Visione e cataratta

Qualche tempo dopo i 50 anni, la maggior parte di noi ha grande probabilità di sentirsi dire dall’oculista: “Lei ha una cataratta”.

La cataratta è l’opacamento del cristallino, la lente naturale contenuta all’interno dell’occhio, e causa una perdita della vista che non può essere corretta con gli occhiali né con lenti a contatto.

Può essere poco densa, e quindi annebbiare la visione specie alla guida di sera, oppure assai densa e fonte quasi di cecità.

Per quanto tutto questo possa sembrare preoccupante, la moderna chirurgia oculistica può di solito ripristinare la visione persa per cataratta, e spesso può anche ridurre la nostra dipendenza dagli occhiali.

La maggior parte delle cataratte sono associate al processo di invecchiamento e sono comuni fra le persone meno giovani. In Italia ogni anno ci sono circa 500.000 interventi di cataratta, quindi possiamo pensare che almeno 250.000 persone vengano operate annualmente.

La moderna chirurgia della cataratta è una delle procedure chirurgiche più sicure ed efficaci, specie in tutti coloro che non hanno altre malattie oculari come retinopatia diabetica o degenerazione maculare. Durante la chirurgia, la lente all’interno dell’occhio che è divenuta opaca viene rimossa e sostituita con una lente artificiale che ripristina la visione nitida. L’intervento avviene di solito in ambulatorio, con anestesia in gocce di collirio, e permette di tornare subito a casa.

L’intervento: dagli ultrasuoni al laser

La gran parte della moderna chirurgia della cataratta comporta la realizzazione di una apertura circolare della capsula del cristallino, e la frantumazione del contenuto mediante un ago fatto vibrare da ultrasuoni (“facoemulsificazione”). Questa tecnica permette di impiegare incisioni molto ridotte, oggi anche di soli 2 millimetri. I frammenti vengono poi lavati, e la capsula trasparente del nostro cristallino viene utilizzata per ospitare la nuova lente artificiale. Questa viene iniettata piegata, per poi aprirsi all’interno dell’occhio ed occupare la sua sede definitiva.

Sebbene la chirurgia della cataratta con facoemulsificazione sia molto sicura, di recente sono stati sviluppati dei laser speciali, detti laser a femtosecondi, che rendono la procedura ancora più delicata, affidabile, e precisa. Al momento i laser a femtosecondi sono stati approvati per eseguire i passaggi più difficili della chirurgia della cataratta: l’apertura della capsula o capsulotomia, la frammentazione della cataratta, le incisioni corneali di accesso. Si tratta di circa il 40% dell’intervento, che viene eseguito dal laser ad occhio ancora chiuso, passando attraverso la parete trasparente del bulbo oculare senza danneggiarla in alcun modo.

L’incisione per chirurgia della cataratta

La chirurgia tradizionale della cataratta è l’intervento chirurgico più eseguito al mondo ed uno dei più sicuri ed efficaci, con esito prevedibile. Tuttavia dipende molto dalla abilità del chirurgo, dalla sua esperienza e capacità.
Nella chirurgia consueta il chirurgo oculista usa un piccolo bisturi di metallo o diamante per produrre una piccola incisione nella zona dove la sclera (il bianco dell’occhio) incontra la cornea (la membrana trasparente che sta al davanti dell’iride). Questa incisione è sorprendentemente piccola, anche solo di 2 mm, ed è attraverso essa che il chirurgo può inserire i piccoli strumenti per proseguire l’operazione. A fine intervento non richiederà alcun punto di sutura.

Con la tecnologia laser, il chirurgo prepara un piano di incisione preciso mediante una sofisticata immagine tridimensionale dell’occhio chiamata OCT (tomografia a coerenza ottica). Lo scopo è di produrre una incisione che sia precisa per posizione, inclinazione, lunghezza, senza le variabili dipendenti dalla esperienza e capacità del chirurgo. L’incisione che ne risulta è perfetta, programmata per ogni singolo occhio, ed è più probabile che al termine dell’intervento i suoi bordi si accostino con precisione ed efficacia per un più sicuro postoperatorio.

La capsulotomia

La lente naturale dell’occhio è circondata da una capsula molto sottile e trasparente. Nella chirurgia della cataratta la porzione anteriore di questa capsula viene rimossa con una manovra detta capsulotomia, per consentire l’accesso alla parte opaca. È importante che questa capsula non sia ulteriormente danneggiata durante la chirurgia, perché dovrà ospitare la lente artificiale per il resto della vita del paziente. Nella chirurgia consueta, il chirurgo incide questa capsula con un piccolo ago e poi usa una pinza per proseguire il taglio in circolo, fino a produrre una apertura circolare. L’apertura risultante dovrebbe essere rotonda, centrata, e di diametro fra 5 e 6 millimetri.
Il laser a femtosecondi produce una capsulotomia di dimensione, centratura e regolarità perfette, come impiegare un compasso per disegnare un circolo. Non si verificano quelle piccole irregolarità che quasi sempre avvengono con la tecnica manuale, e risulta più precisa la posizione della lente intraoculare con benefici effetti sulla visione. Inoltre, sono evitate anche quelle irregolarità più grandi, che sono ormai rare in chirurgia ma che quando si verificano possono compromettere l’esito ottimale dell’intervento.

La rimozione della cataratta

Eseguita la capsulotomia, il chirurgo ha accesso alla cataratta per rimuoverla. Nella chirurgia consueta l’ago ad ultrasuoni che frantuma la cataratta viene inserito attraverso l’incisione, e manovrato dal chirurgo per frantumare e aspirare le parti più dure della cataratta. Durante questo processo può essere esercitata una spinta meccanica sulla cataratta, o l’alta energia impiegata può portare ad una bruciatura dei bordi dell’incisione. Altre volte si verifica una rottura della capsula più posteriore, una vera complicanza dell’intervento.
Il laser a femtosecondi oggi ammorbidisce la cataratta e la frantuma in piccoli pezzi, che vengono poi trattati con minori energie e maggiore facilità e sicurezza. Il laser non passa attraverso incisioni, ma agisce ad occhio ancora chiuso passando attraverso la cornea. Non vi è pertanto il rischio di danneggiare l’incisione o la capsula posteriore, l’involucro che come un cellophane trasparente accoglierà il cristallino artificiale. A conti fatti, vi è un notevole risparmio di energia che significa maggiore delicatezza e sicurezza.

L’impiego del laser nella chirurgia della cataratta

L’impiego del laser a femtosecondi sta rivoluzionando la chirurgia della cataratta in tutto il mondo. I vantaggi della nuova tecnica si stanno sempre più evidenziando in termini di sicurezza e precisione. Il laser può essere considerato un impiego della chirurgia robotica in oculistica: manovre difficili e che si compiono solo con grande esperienza e con precisione limitata vengono sostituite da procedure eseguite da macchine in modo automatico e riproducibile. Il costo è il solo fattore limitante, che per parecchio tempo ancora impedirà l’esecuzione di queste tecniche in regime mutualistico.

Verso il futuro

È importante mettere questa nuova tecnologia nella giusta prospettiva. La chirurgia della cataratta tradizionale è molto efficace e di grande successo. Rimane valida per coloro che non gradiscono le nuove tecnologie, o per quelli che preferiscono usufruire del sistema sanitario senza costi a proprio carico.
Ma per coloro che cercano la migliore visione possibile, la tecnologia laser è attraente. Incisioni e capsulotomie più accurate miglioreranno i risultati postoperatori, il risparmio di energia ridurrà le alterazioni anatomiche dell’occhio contribuendo all’aumento della precisione della visione postoperatoria. La tecnologia laser offre vantaggi soprattutto ai meno anziani, che spesso richiedono un cristallino artificiale ad elevata tecnologia che permetta loro, finalmente, una vera indipendenza dagli occhiali.